Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Lupine
Spoed

Inschrijven

Graag uw aandacht voor het volgende.

Onze huisartsen nemen nog nieuwe patiënten aan

  • als u recent bent verhuisd van buiten de gemeente en bent komen wonen in postcodegebied 2402 of 2403.
  • als u gaat trouwen of samenwonen en één huisarts wilt.
  • bij de geboorte van uw kind als u reeds bij ons in de praktijk bent. We streven naar één huisarts per gezin.

Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:

  • Wilt u onderstaand formulier invullen en verzenden? Wij streven er naar u binnen een week terug te bellen of te mailen.
  • Wilt u, nadat u heeft gehoord dat uw inschrijving definitief is, uw zorgverzekeraar op de hoogte stellen?
  • Wilt u bij uw vorige huisarts vragen om uw medisch dossier naar ons op te sturen?
  • Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht
Adres(Vereist)
Het nummer waarop u het beste te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u krijgt in het Opmerkingen veld.

Medische informatie

In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg verzoeken wij u het volgende in te vullen (indien van toepassing, en niet verplicht).
Bent u onder behandeling bij een specialist?
Zo ja, graag vermelden onder “Opmerkingen”
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, graag vermelden onder “Opmerkingen”
Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of heeft u andere ernstige allergieën?
Zo ja, graag vermelden onder “Opmerkingen”
(Voor vrouwen) Is uw baarmoeder verwijderd?
Is uw milt verwijderd?
Heeft u een hartklepafwijking of een kunstklep?
Heeft u (jaarlijks) de griepvaccinatie?
Rookt u?

Enkele laatste vragen

Burgerlijke staat
Heeft u kinderen?
Geeft u toestemming voor het delen van uw medisch dossier met andere behandelaars?(Vereist)
Wilt u GRATIS gebruikmaken van MijnGezondheid.net (online afspraak maken, e-consult, herhaalrecepten)?(Vereist)
Toestemming verzending mail
Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER.
Ik geef mijn vorige huisarts toestemming mijn medisch dossier toe te zenden aan mijn nieuwe huisarts bij Lupine
Huisartsen wisselen via een beveiligd kanaal medische dossiers uit. Door hier “ja” te selecteren, geeft u uw vorige huisarts toestemming om uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts bij Lupine toe te zenden.
Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.