SOA-vragenlijst SOA onderzoek LinkedInDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ E-mailadres Welk geslacht had u bij geboorte?(Vereist) Man Vrouw Wat is de reden dat u een SOA test wil doen?(Vereist) Ik heb klachten die kunnen passen bij een SOA Ik heb geen klachten maar ik wil mij uit voorzorg op SOA’s laten testen Ik ben gewaarschuwd door een sekspartner met een positieve SOA test Ik heb seks gehad met een sekswerker (persoon die tegen betaling seksuele handelingen verricht) Ik ben sekswerker Anders Voor welke SOA bent u gewaarschuwd?(Vereist)Heeft u op dit moment één van onderstaande klachten?(Vereist) Nee, ik heb geen klachten Pijn of branderig gevoel tijdens het plassen Pijn tijdens seksueel contact Wratjes of wondjes rond de penis/vagina Afscheiding uit de penis of vagina Afwijkende geur uit de penis of vagina Pijn of wondjes rond de anus Pijn of wondjes in de keel Pijn bij het scrotum/testikels Anders Wat zijn uw andere klachten?(Vereist)Sinds wanneer heeft u klachten?(Vereist)Had u beschermd seksueel contact?(Vereist) Ja Ja, maar het condoom is gescheurd Nee Heeft nog onveilig seksueel contact gehad sinds het begin van de klachten?(Vereist) Ja Nee Wanneer heeft u voor het laatst onbeschermde seks gehad?(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Vul een datum in, als u dit niet weet, vul dan in wanneer dit ongeveer geweest is! Dit is belangrijk om te weten i.v.m. de tijd tussen besmetting en eerste sypmtomen van sommige SOA’sHeeft u in de laatste 6 maanden seks gehad met méér dan 3 verschillende personen? Ja Nee Met wie heeft u seks gehad?(Vereist) Man(nen) Vrouw(en) Man(nen) en vrouw(en) Trans / non-binaire personen Welke vorm van seksueel contact heeft u gehad?(Vereist) Vaginaal Oraal (via de mond) Anaal (via de anus) ontvangend Anaal (via de anus) gevend svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijkHad u in de laatste 6 maanden seks met iemand die afkomstig is uit één van deze landen/gebieden? Suriname, Antillen, Marokko, Afrika, Turkije, Zuid- en Midden-Amerika, Oost-Europa, Azië.(Vereist) Nee, ik heb geen seks gehad met iemand die afkomstig uit één van deze landen/gebieden Eén van mijn partner(s) is geboren in één van de bovenstaande landen/gebieden Eén van mijn partner(s) is geboren én woonachtig in één van bovenstaande landen/gebieden Eén of beide ouder(s) van mijn partner is geboren in één van bovenstaande landen/gebieden Ik weet het geboorteland van mijn partner of zijn/haar ouders niet Deze vraag wordt gesteld omdat in deze gebieden HIV (aids), hepatitis B en andere SOA’s vaker voorkomen.Waar bent u geboren?(Vereist)In welk land is uw moeder geboren?(Vereist)In welk land is uw vader geboren?(Vereist)Bent u gevaccineerd tegen hepatitis B?(Vereist) Ja, ik ben volledig gevaccineerd tegen hepatitis B (als kind 2 prikken als volwassenen 3 prikken) Ja, ik ben gevaccineerd tegen hepatitis B, maar niet volledig Nee, ik ben niet gevaccineerd tegen hepatitis B Ik weet niet of ik gevaccineerd ben tegen hepatitis B Is er na deze vaccinaties bloed geprikt om te controleren of u beschermd bent?(Vereist) Ja Nee Hoeveel vaccinaties heeft u gehad?(Vereist)Heeft u behoefte aan informatie over veilig vrijen/seks?(Vereist) Ja Nee Kijk dan op https://www.thuisarts.nl/soa/hoe-zorg-ik-dat-ik-geen-soa-krijg Wat vind u van de bovenstaande vragenlijst? Zijn alle vragen duidelijk? Zijn er verbeterpunten?(Vereist)
